前路减压植骨锁定板内固定治疗脊髓型颈椎病

[摘要] 目的：探讨颈椎前路减压植骨结合锁定钛板内固定治疗脊髓型颈椎病的疗效。方法：回顾性分析前路椎体次全切减压，取髂骨植骨或钛网植骨结合前路锁定钛板固定术治疗118例脊髓型颈椎病的疗效；根据术前、术后即刻及术后随访颈椎标准X线片，测量融合节段Cobb角、融合节段椎体前缘高度（HAB）及后缘高度（HPB）并评估植骨融合情况；JOA标准评价神经功能情况。结果：随访 6～32个月，平均19个月；3例出现钛网轻度沉陷，所有病例无内固定断裂、松动,末次随访骨融合率为100﹪；JOA评分，术前与术后即刻及末次随访时比均存在显著差异（p＜0.05），优良率为：86.2﹪；术后Cobb角、HAB及HPB值与术前比较有明显改善，差异有显著性（p＜0.05）；术后随访与术后即刻上述指标值比较均无显著性差异（p＞0.05）。结论：颈前路减压植骨锁定板内固定治疗脊髓型颈椎病，减压彻底，有效的矫正颈椎了畸形并达到坚固骨融合重建稳定的目的，临床效果满意。华润武钢总医院骨外科舒冬平

关键词  颈椎；锁定钛板；次全切减压；脊髓型颈椎病

中图分类号：R683.2

To treatment cervical spondylotic myelopathy by anterior Corpectomy,bone grafusion and Internal Fixation with locking plate system

LIU Shiliang, HE Ming,SHU Dongping(Department of orthopaedics,The Central Hospital of Huanggang City,438000)

Abstract:objectives:To investigate the clinical outcome of anterior decompression and internal fixation with locking plate to cervical spondylotic myelopathy (CSM);metholds:118 cases of cervical spondylotic myelopathy undergoinganterior corpectomy decompression,I- lium or tit

－anium mesh cage implantation combined with locking plate fixation werw

Retrospectively studied.preoperative,immadiate postoperative and follo w-up X-ray film and JOA scores were utilized to elaluate the restoration of lordosid (cobb’s angle):interverteral height (height of anterior border,HAB;height of posterior border HPB);result:118 cases were followed up for 6to 32 months (average 19 months).Acorrding to JOA score ,the ratio of improvement in neurological fuction was 83.9﹪ and the fusion of the casese latest follow up was 100﹪；except three cases of subsidence of titanium mesh ,there were not fracture and loosening on internal fixations.Immediate postoperative X-ray film showed the obivious improvement in lordosis and intervertebral height of the cervical spine (p＜0.05) and no loss (p＞0.05) during the mean follow up last time. conclusion:Patients with CSM can be successfully treated by anterior cervical corpectomy and bone graft fusion with cervical spine locking plate which allows thorough decompression,effective correction of kyphosis deformity ,the stability of spinal reconstruction and solid grafe fusion.Tts clinical efficacy is satisfactory.

Key word:cervical spine;locking plate system; Corpectomy；cervical spondylotic myelopathy

自Cloward和Smith-Robinson提出颈前路减压植骨术以来,由于前路减压彻底、临床效果可靠等优点，目前颈椎前路椎体次全切除减压植骨内固定术在临床上已被广泛应用脊髓型颈椎病的外科治疗。我科于2001年1月－2007年8月，采用前路减压植骨结合锁钉钛板固定治疗脊髓型颈椎病（CSM）118例，6～32个月的随访疗效满意，报告如下:

1 临床资料

1.1一般资料  男62例，女56例；年龄41～72岁，平均年龄57.2岁；病程3－71.5个月，平均25.6个月。所有病例, 均排除运动神经元性疾病。临床表现主要为四肢呈不同程度的肌力下降，肌张提高；Hoffmann征及Babinski征阳性，躯体感觉障碍及腱反射亢进；57例伴不同程度的大小便障碍，截瘫4例。本组均为累及两个椎间隙，减压一个椎体的病例，受累节段为C3-417例、C4-539例、C5-651、C6-711例；术前均行X线、CT及MRI检查。CT示：伴有后纵韧带钙化87例，黄韧带钙化76例；MRI示：39例出现受压节段颈髓内信号明显改变。

1.2 手术方法：全麻插管，病人仰卧位，以左侧胸锁乳突肌前斜切口或颈前横切口入路进入，沿动脉鞘与食管、气管之间钝性分离达颈椎体前方，以两侧颈长肌作安全标志线，行椎体次全切除减压。显露需减压病椎、椎间隙及其上、下椎体。先以刮匙清除上下椎间盘组织。对减压椎体常规使用磨钻、咬骨钳及带角度刮匙开槽减压，并小心处理突入椎管的骨赘及钙化的后纵韧带。在Casper撑开器撑开下，38例植入自体三面皮质髂骨块，80例植入填充自体碎骨的钛网，髂骨块及钛网长度大于骨槽1－2mm。选择适当长度的钛板，以两对角线依次安装螺钉于上下椎体。

1.3评定标准：

1．3．1神经症状评定  临床症状情况根据JOA评分标准评定[1]，对术前、术后一周及末次随访时进行评分，并计算末次随访时的改善率。神经功能改善率＝（术后评分－术前评分）÷（17－术前评分）×100﹪。改善率≥75﹪为优；50－74﹪为良；25－49﹪为中；≤24﹪为差。

1．3．2影像学评价  根据术前，术后一周及末次随访时的X线片了解内固定有无移位，断裂及节段骨融合情况。测量数据值：颈椎标准矢状位侧位片Cobb角、融合节段椎体前缘高度（height of anterior border.HAB）及后缘高度（height of porterior border,HPB）。

1．4 统计学处理

所有测得数据配对为两组数据：术前与术后一周，术后一周与术后末次随访。将以上数据应用SPESS13.0软件进行t检验，按p＜0.05有统计学意义。

2  结果 本组病例手术时间90－150分钟，平均120分钟。无死亡、感染及喉返神经损伤，脑脊液漏3例。118例经过平均随访6 －32个月，平均19个月。3例术后一月内钛网下陷，但无明显神经症状不予处理，三月后骨融合未出现继续再下陷。随访中未见植骨块脱落和椎节塌陷，无颈椎后凸畸形、钢板板或螺钉断裂及松动、脱出等现象；所有患者手术后3－12个月均获得骨性融合。除3例术前已颈髓损伤严重者，无明显恢复外，其他114例患者神经功能均有不同程度改善；JOA评分由术前（9.12±2.43）分上升至术后一周（15.50±1.41）分及末次随访时（15.75±1.53）分。评分按照配对资料进行t检验，术前与术后一周存在显著性差异（p＜0.05）；术前与术后末次随访存在显著性差异（p＜0.05）；术后一周与末次随访无差异（p＞0.05）；神经功能改善率评价：优68例，良31例，中15例，差4例，优良率为83.9﹪。术前、术后一周及末次随访时X线片的Cobb角、HAB及HPB结果数据见表1。统计结果提示：术后一周Cobb角、HAB及HPB值与术前比较有明显改变，差异有显著性（均p＜0.01）；术后末次随访与术前比同样差异有显著性（均p＜0.05），与术后一周比则无显著性差异（均p＞0.05）。

表1 手术前、术后一周及术后随访Cobb角、HAB和HPB结果（ ,n=118）

Tab.1 The preoperative,immadiate postoperative and follow-up measurement

result of X-ray(cobb,HAB and HPB)

               Cobb角(°)      HAB(mm)        HPB(mm)

术前            7.8±1.8       48.3±3.6       44.6±1.8

术后一周        9.1±2.1﹡     49.9±2.3﹡     46.0±2.6﹡   

术后随访        8.8±2.3＃      49.7±3.2＃     45.8±3.5＃ 

      与术前比较，﹡P＜0.01, ＃＜0.05

3讨论

3.1 颈前路椎体减压  颈前路减压骨融合内固定术, 是目前治疗颈椎间盘突出症或脊髓型颈椎病的普遍术式。前路减压解除了脊髓腹侧致压物，其特点是在直视下直接减压，脊髓干扰小可防止继发性损伤，利于脊髓在相对正常的生理环境下恢复功能。减压范围除传统的椎间盘组织及增生的骨赘外，椎体开槽向周边潜行刮除能扩大范围。直接解除脊髓腹侧致压物后，能同时置入钛网或髂骨行植骨融合固定, 使病变节段重获稳定[2]。单纯的前路减压植骨特别是多节段，由于稳定性差，容易出现植骨块松动、移位、植骨融合率低、椎间隙高度丢失及颈椎后凸畸形等不足。钢板内固定提供的即刻稳定性恰能弥补以上不足。金大地等[3]认为:凡涉及颈椎椎体部分或完全切除且需植骨融合者,均为颈前路内固定的适应症。

3．2　前路钢板的运用　1980 年首次报道了颈前路钢板于颈椎骨折治疗的应用。钢板的外形、操作方法及其生物学特性经过不断的改良后，逐步的运用于退行性颈椎病的治疗。有学者报道，单节段运用颈前路钢板后融合率从92%上升至100%；双节段或多节段的融合率从70%上升至100%[4] 。普遍认为颈椎前路钢板有以下几个生物特性：有坚强的支撑功能增加病变节段的稳定性, 减少椎间内植物与终板之间的移动，促进融合的概率增大；减少椎间内植物相关的并发症，如防止内植物的脱出，防止颈椎后凸畸形，并保持颈椎矢状位的平衡。预弯成一定弧度的钢板之与服帖, 可以起到改善颈椎生理曲度和减小力臂、优化应力传导、提高稳定性与固定强度的作用为术后[5]，神经功能改善创造良好的局部力学条件。

颈前路钢板的使用明显减少了并发症，但又出现了螺钉松动、脱出，内固定折断等并发症。对于多节段减压植骨融合术, 应用前路带锁钢板可显著提高植骨块的稳定性、有效维持颈椎生理曲度、防止椎间高度丢失和邻近节段的力学传导异常等[5]。1986年Morscher 首次使用了AO前路带锁钢板，此后出现了一批锁定钢板如ORION、SPINETECH等。国内也已广泛使用前路锁定钢板，并有良好的临床疗效 [7]。本组采用的锁定钛板具有以下特点：钉板一体化结构、有效防止退钉；颈椎屈伸时同时有张力带和支撑作用，固定节段颈椎稳定性加强；目前带锁内固定系统均为钛或钛合金材料制；钉尾部具有锥形螺纹与板内环形成加压锁定，螺钉方向自行调节，具有单钉自锁多向固定的特点，术中可选择固定的范围明显增加。

3．3 术中要点及并发症

笔者体会本组病例术后及随访神经功能改善明显，复查影像学数据满意，与术中精密操作及对并发症的充分认识有直接关系术。①关于减压  脊髓神经功能的改善与减压有直接关系，是否减压彻底是手术效果的关键[8]。在开槽式减压时，应注意椎体后缘的骨赘，特别是开槽边角的充分探查；同时应强调后纵韧带的探查和切除。本组23例间盘突入椎管形成致压物，而术中发现后纵韧带完整，为后纵韧带破裂后瘢痕愈合。79例有不同程度的后纵韧带增生肥厚，其中35例为明显后纵韧带骨化（OPLL），均完全切除。对于重度OPLL及黄韧带钙化形成“钳夹型”，椎管狭窄率大于45％者，可联合后路椎板开窗，我们不提倡直接强行切除后纵韧带。（2）关于内固定及植骨  有效的内固定和骨融合是术后颈椎良好的生理曲度及椎间高度得以长期为持的保障，这也是本组数据显示术后即刻与术后随访的影像数据（Cobb角、HAB和HPB）无差异的原因所在。充分的减压不仅可以尽可能处除致压物，还能置入直径较大的内固定物。笔者采用适当较大的钛网，其终板有效接触面积更大，防止塌陷及高度丢失的能力更强；而术后节段高度的长期维持则有赖于骨性融合。较大的钛网提供了更大的空间利于植入更多的碎骨骨融合机率增加。间盘组织清除不彻底会影响植骨环境，过度处理则易损伤终板造成塌陷。我们的经验是术中在C臂机精确定位下，采用圈形刮匙处理上下椎体，既清除了间盘，又能有效保护骨性终板，防止钛网向椎体内塌陷，维持融合节段的高度。术后有效的外固定防止内固定松动，提供稳定的骨融合环境是很有必要。本组术后一周及随访数据对比无差异，可能与随访时间不长有关，术后长期疗效有待进一步观察。（3）脑脊液漏为常见并发症，对伴有OPLL者更为多见。对骨化的后纵韧带进行打磨、分离所致，虽已十分谨慎但难以避免。处理方法采用明胶海绵加生物蛋白胶封堵，严重者须行腰大池置管。另两个发生率较高的并发症是喉返神经损伤和相邻节段退变，前者多因过度牵拉所致，应避免粗暴操作；后者则是术式本身特点决定，笔者体会钢板的位置与长度不当有加快相邻节段退变的风险。

本研究属回顾性研究，采用手术前后及随访时对照分析。颈椎前路次全切减压植骨结合带锁钢板内固定治疗脊髓型颈椎病，既能彻底减压，又能有效矫正颈椎畸形，坚固骨融合重建稳定，临床效果满意。同时因本组病例有限，随访时间长短不一，远期确切疗效有待进一步探讨。

参考文献

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[5] Singh K,Vaccaro AR,Kim J,et al.Enhancement of stability follo-

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                            附图

图1患者男，56岁，术前颈椎MRI检查示：C5-6节段病变脊髓受压,；

Fig1.male patient,56years，MRI shows spinal cord compression on C5-6

图2、图3：术后随访X线片：C5 椎体次全切减压，钛网植骨锁定板内固定术后

Fig2,Fig3. Postoperative Follow-up X-ray show titanium mesh fusion and internal fixation with locking plate after C5 corpectomy