论文精选：甲状腺良性结节解剖位置分类与热消融风险防控专家共识

    甲状腺结节是常见病、多发病，发病率呈逐年上升趋势。目前，外科手术仍然是治疗有适应证的良性甲状腺结节的主要方法。近年来，热消融技术发展迅速，其在甲状腺病变方面的应用也越来越成熟，甲状腺良性结节热消融技术因具有损伤小、恢复快、重复性好、保留甲状腺功能、不影响美观等优势，已逐步成为除外科手术之外治疗甲状腺良性结节的另一有效方法。

    目前国内从事甲状腺结节消融工作的医师有介入超声科医师、内分泌科医师、甲状腺外科医师等。各科医师技术水平参差不齐，部分医师对甲状腺良性结节的消融风险缺乏必要的认识，并发症时有发生，这给甲状腺良性结节热消融技术的应用与开展带来了不利影响。甲状腺结节的解剖位置及与周围脏器的毗邻关系是与热消融治疗风险相关的重要因素，为此经多种途径征求并汇总相关专家的意见建议，最终对甲状腺良性结节解剖位置分类与热消融风险防控达成了以下共识，以期为临床提供借鉴和参考。

一、甲状腺良性结节热消融的适应证与禁忌证

    （一）适应证　

    需同时满足第1~3 项且满足第4 项之一：

（1）超声提示良性结节，细针穿刺活检（fine-needle aspiration，FNA）细胞病理学Bethesda 报告系统提示为Ⅱ类，或术前组织病理学检查证实为良性结节。（2）患者无儿童期放射治疗史。（3）患者充分知情情况下要求微创介入治疗，或拒绝外科手术及临床观察。（4）同时需满足以下条件之一：自主功能性结节引起甲状腺功能亢进症状；患者存在与结节明显相关的自觉症状（如异物感、颈部不适或疼痛等）或结节影响美观，要求治疗；手术后复发结节，或结节体积明显增大。

    （二）禁忌证　

符合下列任意一项即排除：（1）巨大胸骨后甲状腺肿或甲状腺结节大部分位于胸骨后方（对无法耐受手术及麻醉者，可考虑分次消融或姑息性治疗）；（2）对侧声带功能障碍；（3）严重凝血功能障碍；（4）重要脏器功能不全。

二、甲状腺良性结节热消融可能存在的主要风险

    1. 穿刺损伤：穿刺活检及消融进针过程中导致的血管损伤、气管损伤、食管损伤等。

    2. 热损伤：热消融过程中导致的神经损伤（喉返神经、喉上神经、迷走神经、交感神经等）、气管损伤、皮肤损伤、软组织损伤、食管损伤等。

    3. 术后复发：结节消融不完全导致术后复发。

    4. 术前误诊：术前甲状腺周围非甲状腺病变误诊为甲状腺良性结节。

三、甲状腺良性结节热消融风险控制方法学

    （一）液体隔离技术

甲状腺周围液体隔离带的位置通常在甲状腺的前间隙、后间隙、外侧间隙、内侧间隙，可根据结节的不同位置，视情况进行必要的隔离。甲状腺前间隙及外侧间隙可用 2% 或1% 的利多卡因进行局部麻醉并隔离，甲状腺后间隙及内侧间隙仅用0.9% 的氯化钠溶液进行隔离。液体隔离技术在术中可起到增加安全距离、松解组织、散热等作用。

    （二）消融技巧

为了增加消融区域与重要组织器官的安全距离，保证消融的安全性，可采用一些技巧。如内侧进针时可利用气管作为支点采用杠杆法；外侧进针时可用拖动法；根据结节大小、位置、风险的不同还可采用少量残留、分次消融等方法。为了增强消融的有效性、避免消融穿刺过程中发生出血等情况，对于血供丰富的结节可采用血供阻断法，即阻断血供后再进行结节的消融。穿刺及消融

过程中发生甲状腺内、甲状腺周围及颈部软组织出血时可采用局部压迫或出血点消融法进行止血。

    （三）消融方式

目前甲状腺的消融方式有固定式和移动式2 种。对于体积较小的结节宜采用固定式消融；对于体积较大及巨大结节宜采用移动式消融或二者结合应用。

四、甲状腺良性结节解剖位置分类

    根据甲状腺良性结节所处解剖位置及与周围脏器毗邻关系的不同，可将其分为以下6 类：（1）Ⅰ类结节：位于腺体内，周围存在正常甲状腺组织，且距离周围甲状腺被膜≥ 2 mm（图1）；（2）Ⅱ类结节：与甲状腺前被膜、外侧被膜和（或）后侧被膜紧贴，与气管及背内侧被膜距离≥ 2 mm（图2）；（3） Ⅲ类结节：紧贴气管，与背内侧被膜间距≥ 2 mm（图3）；（4）Ⅳ类结节：紧贴背内侧被膜，但未向胸骨后凸出或凸出不明显（图4）；（5）Ⅴ类结节：紧贴背内侧被膜，并向胸骨后明显凸出（图5）；（6）Ⅵ类结节：对侧声带功能障碍，且结节与甲状腺背内侧被膜距离＜ 2 mm（图6）。

五、甲状腺不同解剖位置良性结节的热消融风险及防控策略

（一）Ⅰ类结节

1. 消融风险：该类结节不进行常规消融，如为高功能性腺瘤、短期内增大明显、患者有思想顾虑等可作为热消融的适应证。该类结节行消融治疗时，只要操作得当风险不大。2. 防控策略：根据情况对甲状腺前间隙及外侧间隙进行适当隔离后直接消融，内侧间隙及后间隙

可不隔离。操作时消融针尖不超过甲状腺被膜，保持距甲状腺被膜1~2 mm 的距离。进针可选择外侧进针或内侧进针。

（二）Ⅱ类结节

    1．消融风险：该类结节消融时须关注前外侧及后外侧软组织、皮下软组织及皮肤等的损伤。如结节较大向外侧明显凸出，消融时需要注意避免迷走神经（尤其是走行变异时）及交感神经的损伤。

    2. 防控策略：对甲状腺前外侧间隙及后外侧间隙进行水隔离，内侧间隙可不进行隔离，消融时针尖不超过甲状腺被膜，与甲状腺被膜保持1~2 mm的距离。

（三）Ⅲ类结节

    1. 消融风险：该类结节在消融过程中须关注前外侧软组织、气管、皮肤及皮下软组织的损伤。

    2. 防控策略：甲状腺前间隙、内侧间隙及外侧间隙均进行隔离，背内侧间隙可不隔离，先隔离外侧间隙再隔离内侧间隙。如峡部进针，先消融内侧，再消融外侧，消融内侧时可应用杠杆法；如外侧进针，靠近气管处消融可应用针杆拖动法增加安全距离。对于峡部结节由于邻近气管侧水隔离时液体流失较快，消融时可采用动态隔离。

（四）Ⅳ类结节

    1. 消融风险：该类结节消融时须关注喉返神经、气管、食管等的损伤，结节较大向外侧凸出明显时还要注意避免迷走神经损伤，对凸向胸骨后的部分进行消融时要掌握好进针角度，切勿损伤大血管。

    2. 防控策略：如结节不大且外侧有正常甲状腺组织，主要隔离内侧间隙；如结节较大且外侧无正常甲状腺组织，则甲状腺周围均需隔离，先隔离外侧再隔离内侧。一般自结节的上极至下极顺序消融。如结节较大，消融时间较长，根据术中情况，必要时进行动态隔离。

（五）Ⅴ类结节

    1. 消融风险：该类结节消融时可采用少量残留法和（或）分次消融法，风险相对不大。由于该类结节往往体积较大，颈动脉向外侧移位明显，部分结节紧邻迷走神经，因此消融时须密切关注，避免神经损伤。此外，结节的胸骨后部分往往进针角度较大，对操作手法要求高，经验不足容易误伤胸骨后大血管，需引起足够重视。

    2. 防控策略：该类结节需要进行分次消融，建议由上而下进行消融。隔离时进行外侧隔离，内侧适当隔离或不隔离，应用少量残留法保护喉返神经及气管。待结节缩小、胸骨后部分上抬后再行二次消融，二次消融时再对结节重新进行评估。

（六）Ⅵ类结节

    1. 消融风险：对侧声带功能障碍为消融的禁忌证，由于对侧喉返神经已经损伤，手术的风险及并发症发生率明显增加。如临床确因疾病治疗的需要，可经过多学科讨论评估，慎重考虑是否行消融手术。

    2. 防控策略：慎重评估风险，尽量不行消融术，如多学科会诊评估确实需要消融治疗，须确保同侧喉返神经不再受损，此时往往以缓解临床症状为主，可采用少量残留法行部分消融，尽量避免喉返神经损伤。

六、注意事项

    甲状腺良性结节的消融是一项微创新技术，由于甲状腺及周围器官的解剖可能存在变异，因此操作存在不确定性。本共识仅针对结节与周围毗邻脏器的位置关系进行风险防控，对于因患者个体差异及全身情况导致的风险防控不在本共识讨论的范围内。

    综上所述，首先，甲状腺良性结节根据解剖位置不同进行消融风险评估有助于术前了解结节消融存在的风险，尤其对于初学者或经验不足者有积极的参考价值；其次，其有助于术前制定合理的手术方案，做好风险防控，并对患者及家属做好详细的告知；最后，消融风险的评估及防控有助于降低手术风险，提高结节的完全消融率，减少并发症的发生。