腮腺肿瘤诊治体会

近期先后收治4例腮腺肿瘤患者，分别是复发性腮腺混合瘤，腮腺基底细胞瘤，腮腺粘液表皮样癌，腮腺腺样囊性癌（圆柱瘤）。这4例患者的症状体征、病理类型及治疗方案各具特色，代表着腮腺肿瘤中某一类疾病的处理原则，笔者觉得具有一定的代表性，报告如下：武汉大学人民医院耳鼻咽喉-头颈外科陈金辉

典型病例：

患者1，廖XX，女，38岁。发现右下颌角前方包块1个月，体检：右下颌角前方1cm处可触及直径约1cm的质硬包块，与皮肤有粘连，可活动，无压痛。约10年前有腮腺包块切除病史，具体病理类型不详。在局麻下行腮腺包块切除术，术后病理检查报告腮腺混合瘤。

患者2，李XX，女，45岁。发现右侧耳前包块3月余，体检：右侧耳屏前方可触及直径约1.5cm的质硬包块，可活动，无压痛，无面瘫表现。在全麻下行腮腺包块切除术，术后病检检查报告基底细胞腺瘤。

患者3，王XX，女，60岁。发现右侧耳前包块1月余，体检：右侧耳屏前方可触及直径约2cm的质硬包块，活动度差，无压痛，无面瘫表现。细胞学穿刺考虑腮腺腺样囊性癌（圆柱瘤）。在全麻下行腮腺全切除，术后病理检查报告腮腺腺样囊性癌。

患者4，彭XX，男，68岁。发现右耳下包块3月余，渐进性增大，无红肿热痛，无破溃。体检：右耳垂下下颌角后方可触及直径约1cm的圆形包块，质地硬，活动度差，无压痛，表面皮肤无溃烂（见图1，图2），无面瘫表现。术中第一次取浅表包块送快速冰冻病检，报告腮腺黏液性囊腺瘤，有无恶性变待常规（见图3）。切除深部包块后再次送速冰冻病检，报告腮腺黏液表皮样癌。

图1：显示腮腺包块外观及手术切口

图2 MRI T2 显示腮腺包块内部特征

图3 术中第一次冰冻切片的报告结果

图4 腮腺及包块切除后显示面神经主干，分支等结构，点击下面链接可以看手术视频 http://i.youku.com/i/UMzk2NTMxMDY2NA==?spm=a2hzp.8244740.0.0

经验总结（包含患者注意事项）：

1.腮腺肿瘤中良性肿瘤占85%，恶性肿瘤占15%。常见腮腺肿瘤的影像学有一些特征表现。术前需要仔细阅片，形成一定的预判。再结合术中情况，术中冰冻结果，综合分析判断，决定手术范围及程度。

2.腮腺黏液表皮样癌是涎腺恶性肿瘤中发病率居首位者，腺样囊性癌是居第二位。高分化的黏液表皮样癌患者复发率约5%，颈部淋巴结转移率为10%，10年生存率在85%以上。低分化的黏液表皮样癌患者复发率约45%，颈部淋巴结转移率为40%，10年生存率仅40%。腺样囊性癌发展缓慢，淋巴结转移极少，血行转移率较高，约40%左右，即使有复发灶存在，也可带瘤生存若干年。

3.需要掌握两种解剖面神经的方法。一种是找神经主干找，另一种是找神经末梢。根据包块的位置和性质，熟悉解剖，辨识主要标志，灵活运用各种寻找方法，不在一棵树上吊死。主要临床实用的解剖标志：乳突，胸锁乳突肌，耳大神经，外耳道软骨，下颌骨角，面后静脉，颧弓，颞浅动脉等。术中切除腮腺及肿瘤，显露面神经各分支，见图4。

4.腮腺的细胞学穿刺和切开活检准确率不高。腮腺包块的不同部位送病检可能会得到不同的病理结果。建议完整切除包块，整块送检。病例4就证明的这个观点。所以，腮腺肿瘤组织的冰冻切片检查主要用于术中验证手术切缘有无残存肿瘤组织。一般不宜根据冰冻切片结论作根治性手术或者牺牲面神经的决定。

5.化疗对腮腺恶性肿瘤作用不大，慎重选择。

6.放疗对腮腺恶性肿瘤有作用，推荐使用。

7.腮腺良性肿瘤的术后复发时间较长，所以术后需要长期随访观察，一般需要随访10年以上，每年随访一次。病例1经历给了我们这样的启示。

8.腮腺恶性肿瘤的术后需要密切随访，一般需要每半年随访一次。