糖尿病足血管腔内治疗的临床意义

糖尿病足血管腔内治疗的临床意义

孙念峰，徐涛，范鲁峰，刘占鳌，黄文柏，周冠洲 山东大学齐鲁医院(青岛)血管外科孙念峰

糖尿病足(Diabetic Foot)是糖尿病患者因神经病变而失去感觉或因缺血而失去活动能力，合并感染所致的足部疾患，若不能得到有效控制，常导致截肢的结局[1-2]。由于传统治疗方法疗效不佳，近年来血管内球囊扩张成形术(Pemutaneous transluminal angioplasty，PTA ) 和管腔内支架植入术应运而生，利用机械扩张导致血管重塑的方法来恢复下肢血供，成为目前糖尿病足治疗领域热点之一。目前我科实施PTA手术治疗的糖尿病足患者81例，119条下肢，收到了很好的治疗效果，现报告如下。

l 材料与方法

1．1 临床资料

选择住院的糖尿病合并糖尿病足的患者126例，其中男76例，女50例，年龄48岁-82岁；经介入治疗81例，常规保守方法治疗45例；糖尿病病程6年～26年，糖尿病下肢血管病变病程2年～21年；下肢动脉超声检查均有不同程度的节段性狭窄、闭塞及足部病变，确诊为糖尿病下肢血管病变合并糖尿病足；出现下肢溃疡58例，共92条，按Wagner[3]分级：1级15例，2级12例，3级29例，4级36例；合并脑血管病者23例，冠心病30例，高血压34例，周围神经病变25例，视网膜病变14例； DSA血管造影检查均为节段性狭窄(狭窄程度>50％)或短段闭塞，观察组81例患者者行血管内球囊成形术或管腔内支架植入术，手术均获成功；全组排除了贫血、慢性肺源性心脏病及其他致血流动力学改变的疾病。

1．2 研究方法

1．2．1 分组方法

81例进行下肢血管介入治疗的患者作为观察组，随机抽取45例病情基本相同进行保守治疗的患者作对照组。观察组，男48例，女33例；年龄46岁-82岁；糖尿病病程 6年 ～26年；下肢血管病变1年-12年；空腹血糖(FBC)5．6 mmoL／L～9．3mmoL／1；糖化血红蛋白 (HbAlc)6．2％ ～11．3％。对照组年龄、病程等临床资料具有可比性 (P＜0.05)。

1．2．2 治疗方法

两组患者在饮食控制和药物治疗后血糖、血压控制在稳定范围。两组均应用扩张血管、活血化瘀、营养神经药物及局部换药等治疗。观察组在充分术前准备后行下肢血管造影+球囊成形术+支架置入术，术后继续应用保守治疗措施。

采用德国西门子DSA大型x光机。采用Seldinger穿刺技术，根据动脉造影显示的狭窄程度和范围，选择穿刺入路，其中顺行穿刺11例，经健侧股动脉穿刺67例，经肱动脉穿刺3例，插管送入Cobra导管或猪尾巴导管至患侧肢体动脉，使用步进DSA分别对各分支动脉进行造影。

术中对股浅和股深动脉节段性狭窄或短段闭塞患者使用0.035超滑导丝引导到达病变部位，再引入直径4～6mm长球囊，压力 6～10atm进行扩张，对严重狭窄或扩张后回缩者放置适当型号的自膨式支架(美国Cordis公司)。对膝下动脉术中应用针对胫腓动脉病变而设计的和0.014微导丝、长球囊，可以将整个下肢包括最远端的足底小动脉打通。到目前为止，技术成功率达100%，救肢率达96%。

为防止介入术后动脉的血栓形成，术后的常规抗凝治疗方案为：泰嘉50mg，每日一次，口服 6个月；阿司匹林肠溶片长期服用，每天顿服 100mg。另外，术后继续给予控制血糖、预防感染、改善微循环和局部换药等对症支持治疗，并于6个月后行血管造影对比观察。

1．2.3 统计学方法：采用SPSS 11．0统计学软件分析处理，计量资料以均数±标准差 (x ±sd)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

观察组81例患者均行PTA术，其中35例患者球囊扩张后自膨式支架植入术;本组患者术后皮肤温度升高，血供明显改善，足背动脉搏动增强，患肢麻木、疼痛症状得到明显缓解，溃疡愈合快，近期疗效令人满意。（见图1）

图1-1术前动脉造影图像（胫前动脉和腓动脉闭塞）

图1-2术中动脉造影图像（球囊正在扩张胫前动脉）

图1-3术中动脉造影图像（球囊正在扩张腓动脉）

图1-4术后动脉造影图像（胫前动脉和腓动脉再通）

两组患者治疗后，临床症状、下肢动脉超声改变及足部溃疡愈合情况较治疗前有不同程度的好转；两组比较，观察组明显优于对照组。(见表 1～2)

本组患者无急性闭塞及远端血管栓塞等并发症，有4例患者术中于胫前动脉或腓动脉处出现破裂，经冷敷及理疗，外涂喜疗妥软膏等处理后疼痛消失。随访6个月～3年，所有患者下肢无严重缺血症状。

表 1 两组患者治疗前后下肢动脉血管内径变化比较

组别 例数 治疗时间 股动脉（mm） 腘动脉（mm） 足背动脉（mm）

左 右 左 右 左 右

观察组81 8 治疗前 7.11±0.14 7.12±0.15 5.14±0.36 5.11±0.26 1.22±0.11 1.21±0.32

治疗后 7.68±0.11 7.66±0.41 5.70±0.45 5.67±0.42 1.75±0.19 1.82±0.43

治疗前 7.12±0.23 7.11±0.12 5.10±0.41 5.14±0.33 1.23±0.07 1.21±0.16

对照组 45 治疗后 7.34±0.17 7.33±0.35 5.34±0.29 5.33±0.24 1.35±0.31 1.43±0.37

注：观察组治疗前后及组间比较均 P<0．01；对照组治疗前后股动脉无明显变化，其余 P<0．05。

表 2 两组患者术后患肢足部溃疡愈合情况比较

组别

条数

30天

条数(%)

60天

条数(%)

观察组

对照组

59

33

13（22.03）

5（15.15）

54（91.53）

24（72.73）

注：观察组和对照组比较，P <0．05。

3 讨论

在我国，由于人们饮食结构的变化，糖尿病的发病率逐渐提高，由糖尿病足引起的下肢致残率在逐年增加。

糖尿病足血管病变的特点是下肢血管的动脉硬化，常累及双下肢的数支动脉【4-5】，并呈多节性分布，其中以小腿的胫腓动脉最为多见(包括胫前、胫后和腓动脉)。由于小腿的血管直径小，分支多，一旦出现血管狭窄或闭塞时，采用常规手术搭桥的方法来治疗往往效果不佳，术后再狭窄和再闭塞的几率很高，所以远期疗效不十分满意。

因此，随着治疗技术和器械的不断更新，经皮血管球囊成形术和血管内支架术在糖尿病足的应用逐渐引起国内外血管外科医生的兴趣, 使糖尿病足的治疗从根本上得以改善【6-7】。

我科自2009年即开展了针对糖尿病膝下血管病变腔内治疗的临床研究，至今治疗81例且此项研究尚在进行中。本组研究结果显示，两组患者治疗后，临床症状、下肢动脉超声改变及足部溃疡愈合情况较治疗前均有不同程度的好转，但观察组明显优于对照组，说明介入治疗糖尿病足具有令人满意的近期疗效；本组由于随访时间短，病例数少，对糖尿病足介入治疗的远期疗效，还需要进行长期大样本资料的积累。

我们在随访中发现，膝下动脉球囊扩张后的再狭窄率较高，6个月大于50%的再狭窄率近30%，但是患肢溃疡已经愈合，临床症状消失。我们认为，对于糖尿病足膝下血管病变的球囊扩张治疗，可以迅速改善肢体血供，为患足溃疡和截趾伤口的愈合赢得了时间，而随着再狭窄的逐渐形成，肢体的侧枝循环也随之逐渐代偿建立，从而使截肢率大为降低，这正是糖尿病足血管腔内治疗的临床意义和价值。

通过本组研究，我们认为糖尿病足介入治疗的优点在于：①创伤小，治疗后恢复快，术后可起到立竿见影的效果。②成功率高，死亡率低，目前介入治疗的成功率已高达92％，而死亡率几乎为零。③保肢率高：采用介入治疗的病人，因缺血缺氧造成的糖尿病足部溃烂也随着血管的再通而逐渐愈合，截肢率仅为4％。④重复治疗：球囊扩张具有可重复性，对于再狭窄的病变可以再次扩张，同样安全、有效，有助于提高缺血肢体的救肢率。⑤介入治疗只需要局部麻醉，副作用小，更适合年老、体弱的患者【8】。

综上所述，糖尿病足患者下肢血管介入治疗效果显著，可明显减少患者的截肢率，并因其创伤小、临床疗效显著、安全、并发症少等特点，对严重糖尿病足的治疗有重要意义。

参 考 文 献

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[5]Creager MA,Luscher TF. Diabetes and vascular disease pathophysiology,clinical consequences and medical therapy:Part II [J].Circulation,2003,108:1655.

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