【骨关节炎】大师专业谈如何避免股骨头坏死？

Reinhold Ganz是髋关节保髋治疗的奠基人，更正了股骨头血供理论，创造了髋关节外科脱位、髋臼周围截骨术等多项保髋手术方法，以对骨科的四大“原创”贡献被载入人类医学史册：浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

1、创造了“伯尔尼髋臼周围截骨术”；

2、诠释了髋关节原发骨关节炎的致病原因和髋关节撞击综合征的致病机制；

3、发明了用于人工关节置换术的髋臼支持环理论；

4、改良了“colonna”（关节囊成型术）手术方法，避免了既往术式导致股骨头坏死的并发症，提高了成人髋关节脱位通过手术后复位的成功率。

以下分享部分Ganz教授在中国的两次学术会议表达的观点：

1.熟悉股骨头血供的解剖特点，有助于避免股骨头坏死

Ganz教授做出了一个世界公认的NO.1的解剖学贡献，就是彻底颠覆了骨科教科书关于髋关节血管解剖的错误概念。

上世纪90年代，Ganz教授对严重的先天性髋关节脱位的患者施行"Colonna"手术即"关节囊成形术"时，术后效果却出现两个极端：好的特别好，没有并发症；坏的特别坏，即出现股骨头缺血性坏死。统计显示，好的坏的各占50％。

此时，Ganz教授正在上医学院的大女儿要做毕业论文了。Ganz教授提出让女儿和自己一起攻克难关。女儿设计了"追溯股骨头周围血管分布血液循环机理研究"的课题。她一头扎进了医学解剖实验室，在福尔马林浸泡的人体标本中追根溯源。她往所有下肢，包括股骨头的血管（旋股内动脉深支）内灌注用油画颜料染色的乳胶液体，并将周围软组织去除，剥离出清晰的血管通道。并且用胶片相机将实验过程拍了很多清晰的彩色照片。

这张珍贵的照片来源于Ganz女儿的不懈努力

Ganz教授惊叹没有任何摄影基础的女儿能够如此水到渠成。多少个不眠之夜，他反复琢磨推敲500多张照片后得出结论："Colonna"手术成败的最最关键就是一定要不伤害股骨头周围血管的血液循环。

在手术的过程中，只要通过细致的解剖，保护好闭孔外肌，并将旋股内动脉深支连带其支持带从骨面上游离，便可以保证这条VIP血管的绝对安全。这看似简单的结论，确是几辈人血的代价和Ganz教授数年的心血换来的。

迷雾终于拨开，过去解剖书中几乎是"恐吓"的"无人区"的结论迎刃而解。

股骨近端恶性肿瘤，行股骨大段切除以后，仅保留了股骨头、颈，谁能想想得到，12年以后腓骨重新变成了股骨，股骨头完好、没有坏死！

2. 小儿股骨头坏死骨骺滑脱后遗症破解——缩骨神功

儿童股骨头坏死原因不明（又称Perthes病），初期症状为髋关节疼痛，休息后减轻活动后加重，常被当作“滑膜炎”而误诊。若家长在第一时间没有发现、重视并积极治疗，随着发育的进展，股骨头逐渐扁平，头臼关系包容变差，出现髋关节疼痛、活动受限（称为“扁平髋”）。根据最终发育定型的股骨头与髋臼的对合关系，病人会在成年以后，或许二三十岁，或许四五十岁、或许六七十岁彻底磨坏股骨头软骨，将不得不接受人工关节置换术（欧美统计数据：78%的人工全髋关节使用寿命为20年）。青少年股骨头坏死治疗难度极大，药物治疗很难凑效，绝大多数医生放弃进一步治疗。

Ganz教授这样努力：股骨头缩头术（真正的缩骨神功！）

儿童股骨头坏死一度被认为无计可施，在Ganz教授理论指导下如今已迎刃而解。

3.股骨颈移位较大的骨折，尤其是小儿，不建议闭合复位内固定，而是首选切开复位内固定！

什么？老外动不动就要切开手术？让我们的手法复位技巧情何以堪？

Ganz的理由是这样的：移位较大的股骨颈骨折，在骨折的那一刻，供应股骨头最重要的旋股内侧动脉支可能面临着断裂、扭曲或栓塞的风险，反复多次进行手术整复，只会让血管更容易损坏，从而增加后期股骨头坏死的风险。所以，Ganz教授建议，移位型股骨颈骨折首选切开复位内固定，以减少坏死危险。

内侧接骨板支撑坚强固定理论对骨折愈合的积极作用

股骨颈骨折时血管可能受到较大伤害

有些道理吧？

笔者也似乎有点恍然大悟，以前遇到无移位的高龄股骨颈骨折病人，习惯于建议进行空心钉内固定或人工股骨头置换，以为可以规避坏死，达到早期下床、减少卧床并发症的目的；但总有一部分病人，或因为抵制手术，或因为内科合并症不能做手术、或因为年事已高家属不愿做手术，采取了卧床、药物治疗。在去年的门诊病人中，有近10例高龄股骨颈移位不明显的病人（均为不愿、或不宜做手术的），，回家卧床、牵引，同时药物对症治疗，2~3个月后均可下床行走，骨折愈合率令人欣慰！（此处作者持保留意见！空心钉内固定还是主流做法！）

4.髋关节发育不良，采用“伯尔尼髋臼周围截骨术”

Ganz发明了髋臼周围截骨术，不以自己的名字命名手术方式，而是以自己所在的医院名称命名，体现了一种胸怀、一种精神。

以下为我院于2008年开展的第一例伯尔尼髋臼周围截骨病例：

经术后9年随访，病人髋关节功能良好，骨性关节炎进程得到良好控制。

5.髋臼后壁骨折是髋臼骨折中最简单的一型，却总容易出现股骨头坏死，原因何在？

这个问题曾一度让国内某股骨头坏死专家迷惑不解。

髋臼骨折见于高处坠落伤、车祸等高能量损伤，股骨颈在撞击髋臼造成骨折的瞬间也承受了很大的撞击力，同时由于脱位可能损伤了供应股骨头最重要的血管——臀下动脉的分支。Ganz研究发现，支配股骨头最主要的血供来源来自股深动脉发出的旋股内侧动脉，后者于股骨颈基底部延续为股骨头上支持带动脉； 20%的病人由臀下动脉分支经髋臼后缘、沿股骨颈后方延续为上支持带动脉，构成了股骨头血供的主要来源。但这部分病人发生髋臼骨折以后，若继发了臀下动脉的损伤，则股骨头坏死的风险明显增加。

另外一种原因则是，常规KL入路由于切断外旋肌暴露关节囊时，距离旋股内侧动脉太近而造成了损伤。正确的做法是，于外旋肌群股骨附丽点内侧1~1.5cm处切断，可避免旋股内侧动脉的损伤。

真相大白：旋股内侧动脉的损伤是髋臼后壁骨折继发股骨头坏死最重要的原因之一。

二次整理者： 阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊！

致谢：文章来源： 2017-04-24 陈献韬 股骨头坏死不换关节